産業保健に関する研修・セミナー受講申込

セミナー受付に関するお願い

・セミナーのお申込みは、1名様につき、１月当り2セミナーまでの受講としています。
3件以上セミナーのお申込みがあった場合、最初に申し込み頂いた２件を有効、３件目以降は無効となります。
・選択肢①、②に同一のセミナーを選択された場合、セミナー1件分として受付を行います。
・お電話やFAXでのお申し込みはできません。必ず下記申し込みフォームをご利用ください。

参加者氏名必須	姓と名の間には、全角スペースを１つ入れてください。（半角スペース２つは不可）【例】茨城　太郎
フリガナ必須	セイとメイの間には、全角スペースを１つ入れてください。（半角スペース２つは不可）【例】イバラキ　タロウ
勤務先名
職種必須	※産業医の単位が必要な方は、必ず【産業医】を選択すること
生年月日（西暦）必須	（例）1968年4月2日生まれの場合→1968/04/02（全て半角・スラッシュもご入力ください）※1桁の数字は必ず頭に0をつけてください ※半角数字、スラッシュ(/)を含めた10文字の入力以外はエラーになります
性別必須
電話番号必須	※緊急時に必ず通話が可能な携帯電話の番号を記載してください。 - -
メール必須	メールアドレスの間違いにご注意ください。
セミナー選択①必須	【注意】受付中のセミナーのみ表示しています。
セミナー選択②
医籍登録番号必須	産業医以外の方は「000000」を入力してください医籍登録番号が4桁の場合は頭に「00」を付けてください。※医籍登録番号は、医師免許証に記載されている6桁または4桁の番号（例：第123456号）です。
確認事項①必須	MAMISのマイページ登録はお済みですか？（産業医以外の方はいいえを選択してください）はいいいえ ※マイページ登録がお済でない場合、取得した単位をMAMIS上で確認できません
確認事項②必須	産業医の単位取得を希望される場合、MAMISの登録情報と申し込みフォームの入力情報が一致している必要がございます。理解しました
当日のセミナーに関する質問事項	※当日のセミナーテーマに関して、講師に質問したい内容のみご入力ください。当日のセミナーテーマに関する質問について、講師よりお答えします。但し、内容によりましては、後日になる場合もありますが、ご容赦願います。（※特に質問事項がない場合は、「なし」とご記入ください。）
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