【テスト】太田地域産業保健センター 利用申込フォーム 2024 11/18 事業場名必須 所在地の郵便番号必須 〒 - 所在地の住所必須 従業員数 男性（人）必須 従業員数 女性（人）必須 従業員数 合計（人）必須 事業場の属する企業の全労働者数（人） 関連企業（本社等）の産業医数（産業医 人、内内専属産業医 人） 事業内容 担当者名必須 担当者の職種必須 事業主 衛生管理者 人事・労務担当者 産業医等医師 産業看護職 従業員 その他 部署名必須 電話番号必須 - - ＦＡＸ番号 - - メールアドレス必須 希望する支援内容必須 １：健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導） ２：健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導） ３：健康相談（ストレスチェック相談・指導） ４：健康相談（その他） ５：健康診断の結果についての医師の意見聴取 ６：長時間労働者に対する面接指導 ７：高ストレス者に対する面接指導 ８：その他／お問い合わせ（希望する支援の具体的内容にご入力ください） 対象者数（人） 事業場訪問 希望する 希望しない 地域産業保健センターの利用 新規（直近2年間利用無） それ以外 希望する支援の具体的内容・お問い合わせ内容 規約・同意事項 【全ての項目に必ずチェックしてください】 事業場は50人未満です 当社に総括産業医はいません 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します 「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は 「保健指導結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」 上記に相違ありません その他
