産業保健に関する研修・セミナー受講申込

・通常のセミナー受付とキャンセル待ち受付を同一フォームに変更しました。（2024/4/25）
・現在セミナーの申込が大変混みあっている状況であるため、
1名様につき、１月当り2セミナーまでの受講としています。

・こちらの規約（PDF）を必ずご確認いただき、
内容に同意頂ける場合、下記フォームの「規約」欄にチェックをお願いいたします。
・キャンセル待ちについてはこちらを必ずご確認ください。

受付内容をメールで自動返信致しますので、当日ご持参下さい。
（※メールアドレスの入力に間違いがありますと各種メールを送信できませんのでご注意下さい。）

参加者氏名必須	【例】茨城　太郎
フリガナ必須	【例】イバラキ　タロウ
勤務先名
職種必須	日医産業医認定シールが必要な方は、【産業医】を選択
職種【産業医】は【必須】：所属医療機関名
職種【産業医】は【必須】：所属郡市医師会
職種【産業医】は【必須】：＜茨城県医師会＞会員・非会員	会員非会員
郵便番号	〒 -
住所必須
電話番号必須	- - ※ご連絡可能な電話番号をご入力ください
メール必須	メールアドレスの間違いにご注意ください。
セミナー選択①必須
セミナー選択②	【注意】セミナー①と同じ選択肢は無効となります
メールマガジン登録（今後のセミナー予定等を毎月配信しています。）	現在メールマガジンを受信している場合は「既に申し込んでいる」をチェックしてください配信を希望する配信を希望しない既に申し込んでいる
規約必須	同意します
質問事項	当日のセミナーテーマに関する質問について、講師よりお答えします。但し、内容によりましては、後日になる場合もありますが、ご容赦願います。（※特に質問事項がない場合は、「なし」とご記入ください。）

FAXによるお申込みの方は、セミナー受講申込書をダウンロードし、御記入の上、FAXしてください。
・セミナー受講申込書（PDF版)
・セミナー受講申込書（word版）

※定員に達した後にFAX送付されたものについては受付できません。