FAXによるお申込み

FAXによるお申込みの方は、セミナー受講申込書をダウンロードし、ご記入の上FAXして下さい。
・セミナー受講申込書 PDF（PDF版)
・セミナー受講申込書 Word（word版）

申込フォーム

受付内容をメールで自動返信致しますので、当日ご持参下さい。
（※メールアドレスの入力に間違いがありますと送信できませんのでご注意下さい。）

参加者氏名必須
フリガナ必須
勤務先名
職種必須 日医産業医認定シールが必要な方は、【産業医】を選択
職種【産業医】は【必須】：所属医療機関名
職種【産業医】は【必須】：所属郡市医師会
職種【産業医】は【必須】：＜茨城県医師会＞会員・非会員
郵便番号 〒 -
住所
電話番号必須 - - ※ご連絡可能な電話番号をご入力ください
メール必須
セミナー選択（ご希望のセミナーにチェックを入れてください。）必須 (複数選択可)
質問事項 当日のセミナーテーマに関する質問について、講師よりお答えします。 但し、内容によりましては、後日になる場合もありますが、ご容赦願います。 （※特に質問事項がない場合は、「なし」とご記入ください。）

研修・セミナーのご案内